引以为戒!湖南再曝光6起诈骗骗保事例

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华声在线全媒体记者 周倜
“咱们鼓舞职业界专家和知情人士活跃告发,鼓舞广大大众活跃参与到冲击诈骗骗保的奋斗中来,促进内部监督、职业监督、大众监督、舆论监督和行政监督一起发挥作用,营建风清气正的职业生态。”今日,湖南省医疗保障局发布了6起诈骗骗保典型事例。
郴州市永兴县芝林堂大药房等6家药店诈骗骗保案
【事例梗概】2024年10月,接大众告发头绪,郴州市医保局对永兴县芝林堂大药房、永兴县芝林堂大药房(便江店)、永兴县柏林民康大药房、永兴县佑安大药房、永兴县为民大药房(教师新村店)、永兴县为民大药房(樟树店)6家药店进行了核对,发现这6家药店存在假造处方套刷门诊慢特病待遇骗得医保基金的行为。
一是假造处方、套取门诊慢特病统筹基金。药店经过假造门诊慢特病患者购买药品记载,套取医保付出报销额度。
二是患者个人自付费用违规运用医保基金付出。药店将门诊慢特病患者医保付出报销待遇进行虚伪挂号,未付出个人自付费用。
三是药品进、销、存不相符。经过核对药品进货单据、体系入库记载以及现场货架药品,发现药店在售部分药品的厂家、品牌和标准与记载不符;调阅药店办理体系,发现人为修正药品库存数据记载,用以冲抵套刷门诊慢特病药品出售记载。
四是超医保限制付出规模用药,将不归于医保基金付出规模的医药费用归入医保基金结算。
经计算,6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日,违规套刷9025人次,套刷医保基金1413.25万元,其间涉嫌骗得医保基金423.97万元。
【处理成果】①免除6家药店医保服务协议。②追回医保基金423.97万元。③对全县2021年以来门诊慢特病患者申报材料进行了复核查看,清退不符合要求2582人。④将相关违纪头绪移送纪检监察机关处理,将6家药店涉嫌骗保头绪移送公安机关处理。
永州市零陵区石山脚大街西塘观村卫生室骗得医保基金案
【事例梗概】2023年6月,零陵区医疗保障局接到大众告发头绪,反映零陵区石山脚大街西塘观村卫生室存在“患者未就医,产生了医保报销记载”问题。经查,2022年6月25日至2023年8月4日,该村卫生室存在假造医学文书、虚拟医药服务项目等骗得医保基金行为,触及医保人次为1471人次,违规金额70570.38元,骗得医保基金55681.12元。
【处理成果】①责令该村卫生室改正违法行为,暂停医保服务协议。②追回医保基金55681.12元。③将有关案子头绪移送当地公安机关。2024年11月,零陵区人民检察院提起公诉。现在,零陵区人民法院正在审理中。
常德市汉寿县仁医堂大药房骗得医保基金案
【事例梗概】2024年9月,常德市汉寿县医保局经过与县人社局社保数据比对发现,袁某于2023年10月逝世后仍“享用”门诊慢特病待遇。经过医保部分、公安部分联合查询,袁某是肾移植术后患者,申请了器官移植后抗排异医治门诊慢特病待遇,袁某逝世后,其老公李某勾结汉寿县仁医堂大药房,经过假造购药单、发票等,联合骗得医保基金35000元,违法所得由两边平分。
【处理成果】①追回被骗得医保基金35000元。②免除该药店医保服务协议。③将相关头绪移送当地公安机关,汉寿县公安局以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某、汉寿县仁医堂大药房担任人匡某依法采纳刑事强制措施,案子尚在侦查中。
湘潭市湘潭县排头乡卫生院骗得医保基金案
【事例梗概】2024年5月,经现场查看,湘潭县排头乡卫生院存在以下违法违规运用医保基金问题:一是虚拟医药服务项目,收取“血浆粘度测定”费用,未展开查验;医嘱开具自设项目“全自动血流变剖析”,将其配成可报销的“全血粘度测定”收费且无查验成果。二是超标准收费,乙肝三对共六项,只出具五项查验成果。三是过度医治,将可门诊医治患者收治住院。四是过度查看,无指征行血清肌钙蛋白Ⅰ测定。形成医保基金丢失合计65073.7元。
【处理成果】①责令整改。②上述基金丢失予以拒付。③对超标准收费、过度医治、过度查看形成的基金丢失处1.5倍罚款,对虚拟医药服务项目形成的基金丢失处3倍罚款,罚金合计141575.52元。一起,将该案相关职责人移送纪委监委,现在湘潭县纪委监委已对相关职责人进行立案查询。
衡阳市华新慈顺堂药房骗得医保基金案
【事例梗概】依据协查头绪,衡阳市医保局2024年11月27日至29日对衡阳市华新慈顺堂药房进行查看,发现该药房存在他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊、百令胶囊药品无“进销存”记载,患者购药材料保存不完整,违规开处方,串换药品,开空单出售药品,虚开发票问题,触及医保基金85104.38元。
【处理成果】①追回医保基金85104.38元。②免除该药房医保服务协议并全额扣除2024年度医保预留金。③医保部分正在依法依规进行行政处罚。
益阳市第五人民医院违规运用医保基金案
【事例梗概】2024年10月,经益阳市医疗保障局查询,益阳市第五人民医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超标准收费、重复收费等违规行为,导致医保基金丢失123882元。
【处理成果】①约谈涉事医疗机构担任人,责令整改。②追回违规运用的医保基金123882元,并处违规金额1.5倍罚款计185823元。③将违纪头绪移送纪检监察机关处理。
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