引以为戒！湖南再曝光6起诈骗骗保事例
华声在线全媒体记者 周倜
“咱们鼓舞职业界专家和知情人士活跃告发，鼓舞广大大众活跃参与到冲击诈骗骗保的奋斗中来，促进内部监督、职业监督、大众监督、舆论监督和行政监督一起发挥作用，营建风清气正的职业生态。”今日，湖南省医疗保障局发布了6起诈骗骗保典型事例。
郴州市永兴县芝林堂大药房等6家药店诈骗骗保案
【事例梗概】2024年10月，接大众告发头绪，郴州市医保局对永兴县芝林堂大药房、永兴县芝林堂大药房（便江店）、永兴县柏林民康大药房、永兴县佑安大药房、永兴县为民大药房（教师新村店）、永兴县为民大药房（樟树店）6家药店进行了核对，发现这6家药店存在假造处方套刷门诊慢特病待遇骗得医保基金的行为。
一是假造处方、套取门诊慢特病统筹基金。药店经过假造门诊慢特病患者购买药品记载，套取医保付出报销额度。
二是患者个人自付费用违规运用医保基金付出。药店将门诊慢特病患者医保付出报销待遇进行虚伪挂号，未付出个人自付费用。
三是药品进、销、存不相符。经过核对药品进货单据、体系入库记载以及现场货架药品，发现药店在售部分药品的厂家、品牌和标准与记载不符；调阅药店办理体系，发现人为修正药品库存数据记载，用以冲抵套刷门诊慢特病药品出售记载。
四是超医保限制付出规模用药，将不归于医保基金付出规模的医药费用归入医保基金结算。
经计算，6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日，违规套刷9025人次，套刷医保基金1413.25万元，其间涉嫌骗得医保基金423.97万元。
【处理成果】①免除6家药店医保服务协议。②追回医保基金423.97万元。③对全县2021年以来门诊慢特病患者申报材料进行了复核查看，清退不符合要求2582人。④将相关违纪头绪移送纪检监察机关处理，将6家药店涉嫌骗保头绪移送公安机关处理。
永州市零陵区石山脚大街西塘观村卫生室骗得医保基金案
【事例梗概】2023年6月，零陵区医疗保障局接到大众告发头绪，反映零陵区石山脚大街西塘观村卫生室存在“患者未就医，产生了医保报销记载”问题。经查，2022年6月25日至2023年8月4日，该村卫生室存在假造医学文书、虚拟医药服务项目等骗得医保基金行为，触及医保人次为1471人次，违规金额70570.38元，骗得医保基金55681.12元。
【处理成果】①责令该村卫生室改正违法行为，暂停医保服务协议。②追回医保基金55681.12元。③将有关案子头绪移送当地公安机关。2024年11月，零陵区人民检察院提起公诉。现在，零陵区人民法院正在审理中。
常德市汉寿县仁医堂大药房骗得医保基金案
【事例梗概】2024年9月，常德市汉寿县医保局经过与县人社局社保数据比对发现，袁某于2023年10月逝世后仍“享用”门诊慢特病待遇。经过医保部分、公安部分联合查询，袁某是肾移植术后患者，申请了器官移植后抗排异医治门诊慢特病待遇，袁某逝世后，其老公李某勾结汉寿县仁医堂大药房，经过假造购药单、发票等，联合骗得医保基金35000元，违法所得由两边平分。
【处理成果】①追回被骗得医保基金35000元。②免除该药店医保服务协议。③将相关头绪移送当地公安机关，汉寿县公安局以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某、汉寿县仁医堂大药房担任人匡某依法采纳刑事强制措施，案子尚在侦查中。
湘潭市湘潭县排头乡卫生院骗得医保基金案
【事例梗概】2024年5月，经现场查看，湘潭县排头乡卫生院存在以下违法违规运用医保基金问题：一是虚拟医药服务项目，收取“血浆粘度测定”费用，未展开查验；医嘱开具自设项目“全自动血流变剖析”，将其配成可报销的“全血粘度测定”收费且无查验成果。二是超标准收费，乙肝三对共六项，只出具五项查验成果。三是过度医治，将可门诊医治患者收治住院。四是过度查看，无指征行血清肌钙蛋白Ⅰ测定。形成医保基金丢失合计65073.7元。
【处理成果】①责令整改。②上述基金丢失予以拒付。③对超标准收费、过度医治、过度查看形成的基金丢失处1.5倍罚款，对虚拟医药服务项目形成的基金丢失处3倍罚款，罚金合计141575.52元。一起，将该案相关职责人移送纪委监委，现在湘潭县纪委监委已对相关职责人进行立案查询。
衡阳市华新慈顺堂药房骗得医保基金案
【事例梗概】依据协查头绪，衡阳市医保局2024年11月27日至29日对衡阳市华新慈顺堂药房进行查看，发现该药房存在他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊、百令胶囊药品无“进销存”记载，患者购药材料保存不完整，违规开处方，串换药品，开空单出售药品，虚开发票问题，触及医保基金85104.38元。
【处理成果】①追回医保基金85104.38元。②免除该药房医保服务协议并全额扣除2024年度医保预留金。③医保部分正在依法依规进行行政处罚。
益阳市第五人民医院违规运用医保基金案
【事例梗概】2024年10月，经益阳市医疗保障局查询，益阳市第五人民医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超标准收费、重复收费等违规行为，导致医保基金丢失123882元。
【处理成果】①约谈涉事医疗机构担任人，责令整改。②追回违规运用的医保基金123882元，并处违规金额1.5倍罚款计185823元。③将违纪头绪移送纪检监察机关处理。
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